文書のお申し込み

文書のお申込み方法

総合受付にご用意してあります『書類申込書』に必要事項をご記入いただき、お申し込みください。

お申し込み時にご用意いただくもの

文書のお受け取りおよび料金のお支払い

書類のお受け取りは、通常お申し込み日から2週間後になります。それ以上かかる場合はお電話でご連絡いたします。書類のお受け取りの際に、所定の料金をお支払いください。

※お受け取りの際には、『書類申込書』の患者様控えをもって総合受付へお越しください。

※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。
平日8:30~20:00  土曜日 8:30~16:00

文書料金表

文書項目 組合員料金 (税込価格) 未組合員料金 (税込価格)
普通診断書・受診状況等証明書 1,750 1,890 3,000 3,240
健康診断書 3,000 3,240 4,000 4,320
健康診断書(2通目) 667 720 1,000 1,080
身体障害者診断書・意見書・特別障害者手当認定診断書 7,000 7,560 10,000 10,800
年金診断書 7,000 7,560 4,000 4,320
成年後見用 診断書 3,000 3,240 10,000 10,800
成年後見用 鑑定書 100,000 108,000 100,000 108,000
副作用救済給付用 医療手当診断書 8,000 8,640 10,000 10,800
副作用救済給付用 受診証明書 500 540 1,500 1,620
副作用救済給付用 副作用補足 3,000 3,240 4,000 4,320
狩猟用診断書(あへん・大麻) 3,500 3,780 5,000 5,400
死亡診断書 5,000 5,400 10,000 10,800
死亡診断書(2通目) 2,500 2,700 5,000 5,400
入院証明書・傷害診断書・通院証明書 3,500 3,780 5,000 5,400
特定疾患臨床調査個人票 2,100 2,268 3,000 3,240
原爆健康管理手当用診断書 1,785 1,928 2,500 2,700
傷病手当金意見書 保険点数100点   保険点数100点  
傷病見舞金申請書 1,000 1,080 2,000 2,160
領収証明書 400 432 600 648
簡単証明書 400 432 600 648
療養証明書(償還払い用書類) 400 432 600 648
診療費証明書 500 540 500 540
マッサージ・鍼灸 保険点数100点   保険点数100点  
訪問リハビリ指示書診療情報提供書として算定 保険点数250点   保険点数250点  
学校生活管理指導表(心臓診断報告書) 保険点数250点   保険点数250点  
コープ2次検査文書料 2,500 2,700 2,500 2,700
CD‐ROM代金(カルテ開示等,自費のもの)
※診療情報提供書添付の場合は無料
525 567 1,000 1,080
被保険者症状調査票 5,000 5,400 5,000 5,400
面談料  5,000 5,400 5,000 5,400
生計同一証明書 0      
インフルエンザ等の伝染性疾患の証明        
 登校開始許可証 簡単証明書扱い      
 治癒証明書 簡単証明書扱い      
 指定書式なし 普通診断書扱い   3,000 3,240

埼玉西協同病院

TEL:04-2942-6363
当院での受診は予約制となっていますので、まず、お電話でご予約ください。
FAX:04-2942-4407

診療時間

午前 8:30~
午後 14:00~
夜間 18:00~ (月・水は急患のみ)

受付時間

午前 8:00~11:30
午後 13:00~16:00
夜間 17:00~19:30

〒359-0002 埼玉県所沢市中富1865
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