文書のお申し込み

文書のお申込み方法

総合受付にご用意してあります『書類申込書』に必要事項をご記入いただき、お申し込みください。

お申し込み時にご用意いただくもの

文書のお受け取りおよび料金のお支払い

書類のお受け取りは、通常お申し込み日から2週間程度になります。それ以上かかる場合はお電話でご連絡いたします。書類のお受け取りの際に、所定の料金をお支払いください。

※お受け取りの際には、『書類申込書』の患者様控えをもって総合受付へお越しください。

※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。
平日8:30~20:00  土曜日 8:30~16:00

文書料金表

文書項目 組合員料金(税抜) 組合員以外(税抜)
普通診断書・受診状況等証明書 1,750 3,000
健康診断書 3,000 4,000
身体障害者診断書・意見書・特別障害者手当認定診断書 7,000 10,000
年金診断書 7,000 10,000
成年後見用 診断書 3,000 4,000
死亡診断書 5,000 10,000
入院証明書・傷害診断書・通院証明書 3,500 5,000
特定疾患臨床調査個人票 2,100 3,000
傷病手当金意見書 保険点数100点 保険点数100点
領収証明書・簡単証明書 400 600
療養証明書(償還払い用書類) 400 600
診療費証明書 500 500
マッサージ・鍼灸 保険点数100点 保険点数100点
コープ2次検査文書料 2,500 2,500
CD‐ROM代金(カルテ開示等,自費のもの)
※診療情報提供書添付の場合は無料
500 1,000
インフルエンザ等の伝染性疾患の証明
 登校開始許可証・治癒証明書 400 600

埼玉西協同病院

TEL:0570-010-323
当院での受診は予約制となっていますので、まず、お電話でご予約ください。
FAX:04-2942-4407

診療時間

午前 8:30~
午後 14:00~
夜間 18:00~ (月・水は急患のみ)

受付時間

午前 8:00~11:30
午後 13:00~16:00
夜間 17:00~19:30

〒359-0002 埼玉県所沢市中富1865
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