当院への各種文書のお申し込みは、こちらのページをご覧ください。 ご本人様からのお申し込みが原則です。
このページの目次
文書のお申込み方法
総合受付にご用意してあります『書類申込書』に必要事項をご記入いただき、お申し込みください。
お申し込み時にご用意いただくもの
- 診察券
- 生命保険等の請求には、ほとんどの場合保険会社指定の用紙があります
お手元にない場合は、保険会社にお問い合わせをお願いいたします。
※ご本人以外のの方が申し込む場合は、身分証明書等の関係性が分かるものをご提示いただいております。
文書のお受け取りおよび料金のお支払い
書類のお受け取りは、通常お申し込み日から2週間程度になります。それ以上かかる場合はお電話でご連絡いたします。書類のお受け取りの際に、所定の料金をお支払いください。
※お受け取りの際には、『書類申込書』の患者様控えをもって総合受付へお越しください。
※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。
平日 8:30～20:00
土曜日 8:30～16:00
文書料金表
| 文書項目 | 組合員料金（税込） | 組合員以外（税込） |
|---|---|---|
| 診断書（当院所定） | 2,200 | 3,300 |
| 健康診断書 運転免許証更新用診断書 |
3,300 | 4,400 |
| 身体障害者診断書・意見書 年金診断書 |
7,700 | 11,000 |
| 受診状況等証明書 | 2,200 | 3,300 |
| 特定疾患臨床調査個人票 | 3,300 | 5,500 |
| 保険会社提出用診断書 保険会社提出用入院証明書 |
3,850 | 5,500 |
| 診療情報提供書（Ⅰ） | 保険点数250点1割負担250円・2割負担500円・3割負担750円 | |
| マッサージ・鍼灸同意書 | 保険点数100点1割負担100円・2割負担200円・3割負担300円 | |
| 傷病手当金意見書 | 保険点数100点1割負担100円・2割負担200円・3割負担300円 | |
| 傷病見舞金申請書 | 2,200 | 3,300 |
| 領収証明書・簡単証明書 おむつ証明書 |
550 | 1,650 |
| CD‐ROM代金 (カルテ開示, 自費のもの） ※診療情報提供書添付の場合は無料 |
550 | 1,100 |
改訂 埼玉西協同病院 2023年1月１日
