当院への各種文書のお申し込みは、こちらのページをご覧ください。 ご本人様からのお申し込みが原則です。
このページの目次
文書のお申込み方法
総合受付にご用意してあります『書類申込書』に必要事項をご記入いただき、お申し込みください。
お電話や郵送でのお申し込みは受け付けておりません。やむをえず来院ができない場合は文書担当者へご相談ください。書類のお申し込みは下記の時間にお願いいたします。
受付時間
月～金曜日 8時30分～16時00分
土曜日 8時30分～12時00分
※日曜、祝日除く
お申し込み時にご用意いただくもの
【ご本人によるお申し込みの場合】
- 診察券
- 医師が記載する書類（保険会社や役所等の指定書式のもの）
【ご家族の方によるお申し込みの場合】
- 患者様の診察券
- 医師が記載する書類（保険会社や役所等の指定書式のもの）
- お申し込みされる方の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
- 委任状 ＜患者様が故人の場合は委任状ではなく下記のものが必要＞
- 戸籍謄本等、申込者と亡くなられた方との関係が確認できる書類
- 故人証明書・診断書
ご本人・ご家族以外の方によるお申し込みの場合】
- 患者様の診察券（コピー可）
- 医師が記載する書類（保険会社や役所等の指定書式のもの）
- お申し込みされる方の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
- お申し込みされる方の名刺または社員証（保険会社、弁護士の方の申請の場合）
- 委任状
文書のお受け取りおよび料金のお支払い
書類のお受け取りは、通常お申し込み日から2週間程度になります。それ以上かかる場合はお電話でご連絡いたします。書類のお受け取りの際に、所定の料金をお支払いください。
書類お受け取りの際には、『書類申込書』の患者様控えをもって総合受付へお越しください。
書類のお受け取りは下記の時間にお願いいたします。
お受け取り可能時間
月～金曜日 8時30分～16時00分
土曜日 8時30分～12時00分
※日曜、祝日除く
文書料金表
| 文書項目 | 組合員料金（税込） | 組合員以外（税込） |
|---|---|---|
| 診断書（当院所定） | 2,200 | 3,300 |
| 健康診断書 運転免許証更新用診断書 |
3,300 | 4,400 |
| 身体障害者診断書・意見書 年金診断書 |
7,700 | 11,000 |
| 受診状況等証明書 | 2,200 | 3,300 |
| 特定疾患臨床調査個人票 | 3,300 | 5,500 |
| 保険会社提出用診断書 保険会社提出用入院証明書 |
3,850 | 5,500 |
| 診療情報提供書（Ⅰ） | 保険点数250点1割負担250円・2割負担500円・3割負担750円 | |
| マッサージ・鍼灸同意書 | 保険点数100点1割負担100円・2割負担200円・3割負担300円 | |
| 傷病手当金意見書 | 保険点数100点1割負担100円・2割負担200円・3割負担300円 | |
| 傷病見舞金申請書 | 2,200 | 3,300 |
| 領収証明書・簡単証明書 おむつ証明書 |
550 | 1,650 |
| CD‐ROM代金 (カルテ開示, 自費のもの） ※診療情報提供書添付の場合は無料 |
550 | 1,100 |
改訂 埼玉西協同病院 2023年1月１日
